VSTUPNÍ FORMULÁŘ

Úplné jméno psa:

Název chovatelské stanice:

Příjmení majitele semene:

Křestní jméno majitele semene:

Úplná korespondenční adresa bydliště majitele semene:

E-mailová adresa použitá v rezervaci:

Telefonní číslo na majitele semene:

Datum narození majitele semene:

Číslo zápisu psa v plemenné knize:

Číslo čipu psa:

Datum narození psa:

Rasa psa:

Hmotnost psa:

Barva srsti psa:

Kolikrát pes kryl? Kolik z těchto krytí bylo úspěšných? (Např. 5/4):

Kdy pes naposledy kryl a s jakým výsledkem?

V jakém prostředí žije pes? Popište kontakt s ostatními psy:

Popište, jak a čím je pes krmen.

Vakcinace (název vakcíny, datum):

Datum posledního odčervení psa:

Popište fyzickou zátěž psa (trénink, procházky, jak často a jak intenzivně):

Popište onemocnění, operace a medikace (i lokální). Uveďte hlavně případné gestageny, kortikoidy, cimetidin, amphotericin, nesteroidy.

Uveďte datum případného RTG pánve.

Pokud byl pes dříve na spermatologickém vyšetření, uveďte datum a výsledek.

Popište důvod aktuálního odběru semene. Pokud je důvodem export, uveďte cílovou zemi.